個案研討：機器夾手

以下為數則新聞報導，請就此事件加以評論：

• 雲林縣斗南鎮新崙路某處食品廠13日下午1時傳出濺血意外，一名23歲越籍移工在使用絞肉機時因不明原因操作失誤，整支手捲入機器內動彈不得，警消獲報後立即趕抵現場，使用機具破壞絞肉機協助傷者送醫，移工傷口鮮血直流，急送斗六台大醫院治療，詳細事發原因和相關經過尚待進一步釐清。  (2025/01/13 周刊王CTWANT )

• 今（13）日稍早台中豐原一間老字號蛋糕店傳出意外，一名女員工在操作機械時，不明原因遭到機器夾傷導致重創，目前已送往醫院治療。台中消防局表示，下午1點22分接獲通報，表示知名蛋糕店「國豐蛋糕」豐原分店發生一起意外，一名44歲的女員工在操作切麵團機器時，右手不慎遭到夾傷，導致開放性骨折。消防隊獲報趕往現場，在協助女子脫困後，立刻送往梧棲童醫院治療。  (22025/01/13 民視新聞網)

傳統觀點

• 操作不慎？因此付出的代價是否會太高了？

人性化設計觀點

不論是任何機器都不該夾到人，這應該是設計機器基本上要做到的。不管是絞肉機或切麵團機的機器，應該都是有防夾設計的，如果還是夾到人，不是管理上出了問題，就是機器設計上還要再改善。如果能想出就算故意要讓機器夾手，都很難做到的設計，才是最終的目標。

我們不應該把這類事故的責任都推到當事人的頭上，怪罪當事人自己不小心、不按程序操作、分心恍神、一時迷糊……等，因為以人性化設計的觀點，我們應該承認只要是人，就不可能做到隨時都不出錯，因為這是「人性」。所以，我們在設計機器時，就要事先考慮到人是會出錯的，如何防範出錯、或能接受出錯的設計，才是最好的設計。事實上很多機器都是有基本安全設計的，但是常常為了做事方便或要提升效率，自己把安全設計拆掉或使用不當的方法妨礙其功能，才會出事。這就牽涉到管理問題：是不是有什麼不合理的要求或誘因工作人員才會拆掉？拆掉後主管知道嗎？另一方面對機器製造商來說，也要想想為什麼會這麼容易就拆掉？拆掉後能不能帶動視覺或聽覺的警示？或者增加拆掉後就啟動不了機器的設計？

以上案例出事後，除了緊急搶救送醫以外，我們希望重點不要放在追究當事人自己有什麼責任，因為他們已經付出代價了。請去查查看機器有沒有安全設計？如果有，為什麼沒有發揮作用？安全設計哪裡還要改善？拆掉了嗎？為什麼要拆掉？為什麼會這麼容易拆？還有什麼地方可以改善？…..如果不能引起企業或主管的重視，要怎麼修改法規才能使他們不得不重視？例如若是安全設計或管理上有瑕疵，就課以主要的賠償責任，這才能從根本解決問題。

同學們，關於本議題，你還有什麼看法或意見？請提出分享討論。