個案研討：托嬰害命

以下為一則新聞報導，請就此事件加以評論：

• 新竹市東區一間5星級托嬰中心，今年3月份時，一名4個月大的女嬰在無人發現下，趴地墊40分鐘導致窒息，送醫搶救13天離世。市府從一開始僅罰款到最後承受不住輿論壓力，改為公布負責人姓名、要求停業。市議員楊**今（18日）市政總質詢，認為業者在被公告後僅「隔一天」就申請負責人變更的手續，質疑時間點太過於巧合。對此，市府指出，原中心於4月30日正式向市府申請歇業，該址後續由另一業者承租，並依規定向市府提出立案申請，並於今年8月1日完成立案登記，市府並已於當月完成首次稽查，並陸續進行2次訪視輔導，相關托嬰中心資訊均公開於市府社會處官網「托育專區」，供家長查閱。該托嬰中心依《私立兒童及少年福利機構設立許可及管理辦法》第12條規定申請變更名稱，程序均合法合規。市府後續亦持續依程序進行稽查與訪視輔導，確保家長的托育權益不受影響。  (2025/11/18 三立新聞網)

傳統觀點

• 這種偷天換日更名重新繼續營業，早就是業者慣用的手法，所在多有且見怪不怪。

管理觀點

本案例正揭示了目前系統存在的漏洞，所謂的合法合規，正是漏洞所在，這是管理上出了問題。以下提供幾個檢討的方向：

• 評級制度需要檢討

新聞報導，出事的這家托嬰中心是5星級的。我們不禁要問，這是什麼單位在評級的？評審的標準是什麼？評審委員是誰？為什麼連5星級的都會出事？難道他們沒問題嗎？這種評級有什麼功能？對社會有什麼參考價值？

• 托嬰中心照顧人員的證照制度

一個才4個月大的嬰兒，翻身都不太會，為什麼會讓她趴在「軟質的」地墊上？為什麼40分鐘都沒人發現異狀？照顧人員有專業知識嗎？有證照嗎？為什麼有證照的會犯這樣的疏忽？人為的疏失哪些人該承擔責任？

• 託嬰中心的管理

托嬰中心的主管是怎麼在管理的？為什麼這麼久都沒有人發現異常？人手是怎麼分配的？分工是怎麼安排的？管理者、負責人該承擔什麼責任？

• 《私立兒童及少年福利機構設立許可及管理辦法》需要修改

出了事，換個名字就可以重開嗎？如果程序是合法合規的，如何防止換名重開？是不是表示目前這個法規是不合宜的，合法合規不是用來辨護的，而是證明它不能防止換名重開鑽漏洞的，這就是包庇，當然需要修改。

同學們，關於本議題你還有什麼補充？請提出分享討論。