個案研討：寫錯醫囑

以下為一則新聞報導，請就此事件加以評論：

• 中國浙江一名婦人，日前因為腿部受傷，就到社區的公立衛生服務中心就醫，醫師為了緩解她的疼痛，開了口服藥給她，但卻誤把劑量寫錯，原本1天吃4次，1次吃2顆；醫師手誤寫成1次吃21顆。婦人按照醫囑吃了2次藥一共42顆，身體就出現異狀，趕緊回去衛生服務中心再次就醫，醫院這才發現疏失。綜合中國媒體報導，這名婦人說，3月11日自己被電動車壓到腳部，到越城區馬山街道社區衛生服務中心就醫，醫生開出了一款口服膠囊，用量為1天4次，每次21顆膠囊。藥師面對婦人的詢問，叫她按照醫生說的服用。當天婦人分2次共吃了42顆膠囊，覺得難受想吐，於是趕緊回到衛生中心，經確認該藥品應該是每次服用2顆。醫院發現失誤之後，隨即給婦人做了身體檢查，驗血結果基本正常，葡萄糖和乳酸脫氫酶2項指標超標。婦人知道醫囑錯誤之後相當生氣，向醫院提出人民幣10萬元（約新台幣46萬元）的賠償金，但醫院只願意賠給婦人2000元（約新台幣9204元）。目前醫院和婦人仍在協商當中。

傳統觀點

• 醫院發現後第一時間就幫婦人做了免費的檢查、治療和之後的關心，對這件事情深感愧疚。對於這起事件顯示出的管理缺失和人員責任問題，院方已經立案調查，對涉事的醫師、藥師、管理人員都會依法依規處理。

管理觀點

本案例實在非常離譜，顯然此醫療機構的管理上存在很大的問題。首先，醫師開出處方後，一定沒有核查確定，自己出了錯也不知道。由於這個膠囊藥劑量也實在太離譜了，竟然一次要吃21粒，一天還要吃4次，顯然不合常理。如果需求真的那麼大，為什麼藥廠不製造高劑量有效成分的產品？一次吃21個膠囊，簡直就是要吃一碗。這種離譜的劑量開出後，為什麼電腦軟體的設計沒有出現警示來提醒？診間的護理師把處方拿給病人時，也沒有注意到嗎？這表示該院的流程要徹底整頓。

其次，藥房拿到處方在分裝藥品時，都沒人注意到有疑問嗎？病人顯然發現不對勁去問藥師，藥師竟然叫她按照醫生說的服用，這位藥師有執照嗎？執照是怎麼考上的？這麼離譜的事病人都來問了，也不再看看清楚，不是失職是什麼？

病人回家後按照指示服了藥，出現不舒服回院才發現錯誤。可見病人家中沒有年輕人幫忙諮詢，這可能是現代社會的隱患，平時家中只有老人，因此醫療單位需要更謹慎。

衛生服務中心發現失誤之後，隨即給婦人做了身體檢查，驗血結果基本正常，葡萄糖和乳酸脫氫酶2項指標超標，意即沒有造成重大傷害，只願賠2000元人民幣補償金，還在協商中，或許涉及當地法規，不在討論範圍。但醫療機構犯錯的人員應該受到一定的處分，管理機制也要進行全面整頓，否則難保以後再犯類似的錯誤！

他山之石，可以攻錯，本案也給相關機構(包括藥廠)一個很好的先例，趕快進行自我檢核，確保自己不會出現類似的錯誤！

同學們，你遇到過什麼離譜的事件嗎？關於本議題你還有什麼想說的？請提出分享討論。