個案研討：加濕機內誤加漂白水

以下為一則新聞報導，請就此事件加以評論：

• 根據南韓電視台《犯罪現場調查員》節目報導，男子於去年因為60歲父親剛動完手術需要靜養，便把他轉至厚生省指定的復健醫院，透過病房內的加濕機持續輸送無菌蒸餾水養病。然而才入院10天，一名護理師驚覺加濕機散發漂白水的氣味，調查發現有人把漂白水倒入加濕機，且該設備至少運行了30小時。醫院起初以為是病患或其家屬誤放，追查顯示是一名已離職的夜班護理師誤將漂白水當成蒸餾水導致。男子的父親被醫師診斷出化學性肺炎，並因為持續發燒，用抗生素治療也無效，轉至另一家醫院救治。男子要求復健醫院承擔責任，但院方認為只是個別護理師的失誤「個案」，否認有系統性問題，建議男子尋求保險公司補償，並不顧男子要求保留證據，逕自清理倒入漂白水的容器，僅留下一張照片存證。醫院的舉動讓男子大感不滿，至今也不清楚是哪一位護士放的漂白水，宣稱將採取法律行動。   (2026/4/28 鏡報)

傳統觀點

• 這醫院也太離譜了，還可以耍賴不負責嗎？

管理觀點

會有這樣離譜的錯誤，當然是這家醫院的管理出了問題，出事後，竟然還推到只是個案，不承認是系統性問題，也不願賠償，如果管理層不整頓，以後必然還會出問題。

病人是剛動完手術需要靜養的，所以才進入這家復健醫院，結果管理上竟然如此疏忽。而且出錯了還一再推拖，把責任推到已離職護理師的個別失誤，好像自己都沒有責任，還想丟給保險來補償，顯然該醫院的現任負責人和管理團隊都是不適任的！

該案發生後，醫院起初以為是病患或其家屬誤放，調查發現是有人把漂白水倒入加濕機，且該設備至少運行了30小時。不管是誰的錯，這麼長的時間為什麼住院醫師、病房輪班這麼多護理人員、平時的例行檢驗，竟然都沒有人覺得病房的空氣不對勁，或檢驗結果有異常？這是什麼專業人員？實在讓人無法理解。這當然反映出是系統出了大問題！

本案還反映出一個問題，就是為什麼會把漂白水誤認為是蒸餾水？為了防止以後發生同樣的錯誤，一定要查清楚才行。是容器類似？是標籤類似？是放在一起？是缺乏複核？要如何才能避免拿錯？加濕器多久加一次水？是只錯了一次嗎？還是不止一次？為什麼會沒人感到空氣味道異常？住院病人的巡房是怎麼執行的？病人院內的病人例行檢查為何沒有發現問題？院內有沒有異常通報的設計？病人家屬探病時有反映過問題嗎？…

事發後，該院不顧病患家屬要求保留證據，逕自清理倒入漂白水的容器，僅留下一張照片存證，這就足以證明他們知道自己有責任，這就是淹滅證據的行為，是誰指示的？是誰執行的？司法應一併追究！

這個個案給各醫院一個很好的經驗和教訓，需要立即自我核查是否會發生類似的錯誤，以防範於未然！

同學們，關於本議題你還有什麼看法？請提出分享討論。